1□皮膚嚴重或大範圍（30﹪以上）之病變導致生活功能不良者，如嚴重灼燙傷或電傷、天疱瘡、類天疱瘡、紅皮症、各種水疱症、魚鱗癬、蕈樣黴菌病及Sézary症候群。

2□重度骨關節病變導致骨質脆弱或髖、膝、肘、肩等至少二個關節僵直或攣縮導致生活功能不良者。

3□雙側髖或膝關節經手術(如人工關節置換或重整術)後仍功能不良，須重置換，且其運動功能受損，無法自行下床活動，生活功能不良者。

4□重度類風濕性關節炎併發多處關節變形，導致生活功能不良者。

5□重度或複雜性或有併發症之骨折(如雙下肢或一上肢併一下肢骨折、開放性粉碎性骨折且合併骨髓炎等)，影響運動功能或須靠輔助器才能行動，導致生活功能不良者。

6□慢性阻塞性肺病，導致肺功能不良，影響生活功能之執行者。

7□腦血管疾病導致明顯生活功能受損者

8□腦傷導致明顯生活功能受損者

9□腦性麻痺明顯生活功能不良者

10□脊髓損傷導致明顯生活功能受損者

11□中樞、周邊神經及肌肉系統病變，其肢體運動功能障礙達重度等級以上，明顯生活功能不良者。

12□截肢併明顯生活功能受損者

13□兩眼矯正視力皆在0.01以下者。

14失智症：本項目得以CDR（臨床失智評估量表）做判斷之參考。

□（1）CDR二分以上者，須由1位神經科或精神科專科醫師簽章。

□（2）CDR一分者，須由2位神經科或精神科專科醫師一致認定有需專人協助照護必要，並予簽章。

15□其他經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重病況且健康功能狀況不良者，經六個月觀察病情穩定。